Λεπτοσπείρωση

Ορισμός

Η λεπτοσπείρωση είναι μία ζωονόσος, η οποία οφείλεται σε σπειροχαίτη και προκαλεί ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων στον άνθρωπο.

Ο υπεύθυνος παθογόνος μικροοργανισμός είναι η leptospira interrogans

Ζώα: Τρωκτικά, σκύλος, αιγοπρόβατα, βοοειδή, χοίροι



Με ποιους τρόπους μεταδίδεται;

Μετάδοση στο σπίτι παρατηρείται μετά από έκθεση:
σε εκκρίματα τρωκτικών
κατά την εξημέρωση αγρίων ζώων
καθώς επίσης με χάιδεμα μολυσμένων σκύλων-μετά από επαφή με ούρα μολυσμένων ή πασχόντων απο τη νόσο σκύλων.



Πόσος χρόνος χρειάζεται για να επωαστεί;

Η λεπτοσπείρωση προσβάλλει συχνότερα τους άνδρες από τις γυναίκες, άτομα που διαμένουν σε αγροτικές παρά σε αστικές περιοχές και εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητα κατά την 4η δεκαετία της ζωής.



Αιτιολογία

Οι πηγές μόλυνσης είναι κατά σειρά φθίνουσας συχνότητας τα σκυλιά, άλλα κατοικίδια ζώα, τα τρωκτικά, τα θηλαστικά του δάσους και οι γάτες.



Συμπτωματολογία

Η λεπτοσπείρωση εμφανίζεται ως δύο διακριτά κλινικά σύνδρομα, την ανικτερική και την ικτερική λεπτοσπείρωση. Το πιο συχνό σύνδρομο είναι η ανικτερική λεπτοσπείρωση, μία αυτοπεριοριζόμενη συστηματική νόσος, η οποία παρατηρείται περίπου στο 85-90% των περιπτώσεων.

Υπάρχουν δύο σαφώς καθοριζόμενα στάδια στην ανικτερική λεπτοσπείρωση: το στάδιο της σηψαιμίας ή λεπτοσπειραιμικό στάδιο και το άνοσο ή λεπτοσπειρουρικό στάδιο. Η ικτερική λεπτοσπείρωση ή σύνδρομο Weil είναι μία σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρος νόσος, η οποία παρατηρείται στο 5-10% των περιπτώσεων. Ο καθορισμός ανάμεσα στο σηψαιμικό και το άνοσο στάδιο δεν είναι τόσο σαφής σε αυτό το σύνδρομο. Αν και η υποκλινική λοίμωξη είναι σπάνια, αποτελέσματα ορολογικών εξετάσεων έδειξαν ότι επισυμβαίνει σε μερικούς εργάτες οι οποίοι είχαν εκτεθεί σε λεπτόσπειρες.


1. Η ανικτερική έχει ηπιότερη κλινική εικόνα και παρουσιάζει δύο στάδια: το σηψαιμικό στάδιο που χαρακτηρίζεται από:

πυρετό,
κεφαλαλγία,
μυαλγίες,
ναυτία
έμετους


2. Το άνοσο στάδιο που χαρακτηρίζεται από:

χαμηλότερο πυρετό,
κεφαλαλγία,
έμετους
άσηπτη μηνιγγίτιδα.

Η ικτερική ή ικτεροαιμορραγική, η οποία καλείται και νόσος του Weil έχει θορυβώδη εμφάνιση.

Η νόσος του Weil επίσης παρουσιάζει δύο φάσεις, τη σηπτική και την άνοση.


Κατά την εξέλιξη της νόσου παρατηρούμε κατά τη συνήθη σειρά εμφάνισης, τα εξής:

πυρετό,
κεφαλαλγία,
μυαλγίες,
νεφρική και ηπατική προσβολή,
υπόταση,
αιμορραγίες
αιμορραγική πνευμονίτιδα.


Καθώς οι δύο μορφές της λεπτοσπείρωσης μπορεί να επικαλύπτονται, αναφέρουμε γενικά όλα τα σημεία και συμπτώματα της νόσου:

πυρετός,
ίκτερος,
ευαισθησία στις γαστροκνημίες,
έμετοι,
κεφαλαλγία,
υπατομεγαλία,
ολιγουρία,
διάρροια,
αιμορραγία,
διαταραχές του επιπέδου συνείδησης,
αιματέμεση και
μέλαινα κένωση.


Αν μελετήσουμε τα όργανα που προσβάλλονται παρατηρούμε:

1. από τους νεφρούς:
οξεία διάμεση νεφρίτιδα,
οξεία νεφρική ανεπάρκεια με πολυουρία και
υποκαλιαιμία


2. από τους οφθαλμούς:
υπεραιμία των επιπεφυκότων,
ερυθρότητα του αμφιβληστροειδούς,
αύξηση της διαμέτρου των φλεβών του χορειοειδούς,
εξιδρώματα,
αιμορραγίες κι εξέρυθρη θηλή,


3. από το δέρμα:
εξάνθημα κηλιδώδες,
κυλιδοβλατιδώδες,
ερυθηματώδες,
κνιδωτικό, ή πετεχειώδες με κατανομή κυρίως στον κορμό,


4. από το ΚΝΣ:
κεφαλαλγία,
μηνιγγίτιδα στο δεύτερο στάδιο της νόσου (κύτταρα στο ΕΝΥ<500),
νευρίτιδα και πολυνευρίτιδα,


5. από την καρδιά:
μυοκαρδίτιδα,
επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας λόγω των μεταβολικών διαταραχών και αρρυθμίες και


6. από τους πνεύμονες:
δύσπνοια,
κυάνωση,
υγρούς ρόγχους στις βάσεις και
αιμόπτυση.



Διάγνωση - Ιατρικές Εξετάσεις

Η διάγνωση της λεπτοσπείρωσης μπορεί να καθυστερήσει αν ο κλινικός δεν την συμπεριλάβει στην αρχική διαφορική διάγνωση.

Τα εργαστηριακά ευρήματα στη λεπτοσπείρωση είναι η αύξηση της χολερυθρίνης, η ήπια αύξηση των τρανσαμινασών, η πτώση του αιματοκρίτη, η λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση, η θρομβοπενία, η αύξηση της κρεατινικής κινάσης και η αύξηση των ουρίας και κρεατινίνης. Οι διαταραχές της πήξης οδηγούν σε παράταση του χρόνου ροής, προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης, μείωση του παράγοντα V, μείωση του χρόνου θρομβίνης και αύξηση του ινωδογόνου και των προϊόντων αποδομής αυτού.

Κατά τη γενική εξέταση των ούρων παρατηρούμε:
αιματουρία,
πυουρία,
αιμοσφαιρινουρία,
πρωτεϊνουρία,
μυοσφαιρινουρία και
παρουσία κοκκωδών και υαλώδων κυλίνδρων.


Στην απλή ακτινογραφία θώρακα την 3η με 9η μέρα μετά την έναρξη της νόσου είναι δυνατόν να παρατηρηθούν τα εξής:
πολλαπλά μικρά διηθήματα, που είναι και το συχνότερο ακτινολογικό εύρημα,
γενικευμένη διάμεση πνευμονίτιδα,
εικόνα κεγχροειδούς,
ατελεκτασία,
λογώδης πνευμονία,
πλευριτική συλλογή και
σπάνια οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια.

Η οριστική διάγνωση της λεπτοσπείρωσης τίθεται με την απομόνωση του μικροοργανισμού από οποιοδήποτε δείγμα. Αίμα και ΕΝΥ πρέπει να λαμβάνονται για καλλιέργεια μέσα στις πρώτες 10 ημέρες της νόσου.

Η ανίχνευση των αντισωμάτων έναντι της λεπτόσπειρας γίνεται συνήθως με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA). Ορισμένα εργαστήρια έχουν αναπτύξει μεθόδους αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) για την ανίχνευση του DNA της λεπτόσπειρας στο αίμα, στον ορό, στο ΕΝΥ και στα ούρα.




Θεραπεία

Η υποστηρικτική θεραπεία και η στενή παρακολούθηση των πασχόντων είναι ουσιαστικής σημασίας για την ανίχνευση και την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης, της υπότασης, της αιμορραγίας και της νεφρικής ανεπάρκειας. Αν και οι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας διορθώνονται αυτόματα στις περισσότερες περιπτώσεις, ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται εξωνεφρική κάθαρση. Η χορήγηση βιταμίνης Κ διορθώνει την υποπροθρομβιναιμία.


Τα αντιβιοτικά που χορηγούνται σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή ύποπτη λεπτοσπείρωση είναι η πενικιλλίνη 1,5 εκατομμύρια IU ανά 6ωρο, ή η τετρακυκλίνη, κυρίως η δοξυκυκλίνη 100mg ανά 12ωρο. Η διάρκεια θεραπείας τόσο με την πενικιλλίνη όσο και με δοξυκυκλίνη πρέπει να είναι τουλάχιστον 7 ημέρες.



Επιπλοκές

Το 7% των ασθενών με λεπτοσπείρωση εμφανίζει νευρολογικές επιπλοκές. Η προσβολή του ΚΝΣ οδηγεί σε υπαραχνοειδείς, παρεγχυματικές, υποσκληρίδιες και σπονδυλικές αιμορραγίες, ακόμα και αγγειΐτιδα ή παναρτηρίτιδα με διάχυτη βλάβη του ενδοθηλίου των τριχοειδών και πολλαπλές αγγειακές αποφράξεις. Οι αιμορραγίες επιδεινώνονται από την συνυπάρχουσα θρομβοπενία, τις διαταραχές της πήξης και την νεφρική νόσο.



Πρόγνωση

Οι προγνωστικοί παράγοντες που καθορίζουν την εξέλιξη της νόσου είναι η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, η οξεία μυοκαρδίτιδα, οι αιμορραγικές εκδηλώσεις και το shock. Όσο περισσότεροι από τους ανωτέρω προγνωστικούς παράγοντες είναι παρόντες, τόσο πιο δυσμενής είναι η πρόγνωση.



Πρόληψη

Η πρόληψη της νόσου είναι δύσκολη Η προφύλαξη από τη νόσο εξατομικεύεται.

Η πρόγνωση εξαρτάται από τη λοιμογόνο δύναμη του οργανισμού και τη γενική κατάσταση του ασθενή. Η ηλικία είναι ο σημαντικότερος παράγοντας του ξενιστή που συσχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα. Η λοιμογόνος δύναμη της λεπτόσπειρας συσχετίζεται καλύτερα με την εμφάνιση ή όχι ικτέρου. Έτσι, σε ανικτερικούς ασθενείς οι θάνατοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι, ενώ με την εμφάνιση του ικτέρου η θνησιμότητα σε διάφορες σειρές κυμάνθηκε από 15-48%. Η πρόγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης είναι καλή, αφού ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα συνήθως μέσα σε 2 μήνες. Ωστόσο, μερικοί ασθενείς εμφανίζουν υπολειμματική σωληναριακή δυσλειτουργία και κυρίως ελαττωματική ικανότητα συμπύκνωσης των ούρων.Η δοξυκυκλίνη σε δόση 200 mg μία φορά την εβδομάδα είναι αποτελεσματική ως χημειοπροφύλαξη σε άτομα που έχουν εκτεθεί σε περιβάλλον με υψηλό κίνδυνο μετάδοσης της λεπτόσπειρας.


Ως γενικό προφυλακτικό μέτρο θεωρείται ο εμβολιασμός των ζώων που οδηγούνται για εξημέρωση καθώς επίσης και των κατοικίδιων ζώων. Ωστόσο μερικά από τα ήδη ανοσοποιημένα με εμβόλια ζώα συνεχίζουν να απεκκρίνουν λεπτόσπειρες στα ούρα τους με αποτέλεσμα τη μετάδοση των μικροβίων στον άνθρωπο.


Στις επαγγελματικά εκτεθειμένες ομάδες συνιστάται η λήψη ειδικών μέτρων προστασίας, όπως η χρησιμοποίηση γαντιών και η χρήση προστατευτικών γυαλιών στους οφθαλμούς. Τέλος, πρέπει να τονιστεί ότι σε κάθε περιοχή στην οποία παρουσιάζονται κρούσματα λεπτοσπείρωσης πρέπει να γίνεται επιδημιολογική μελέτη, ώστε να είναι δυνατή η λήψη προληπτικών μέτρων.