Σκωληκοειδίτιδα: Συμπτώματα, διάγνωση και αντιμετώπιση

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα (appendicitis) είναι η αιφνίδια μικροβιακή φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης (appendix) και αποτελεί μια από τις συχνότερες επείγουσες καταστάσεις στη χειρουργική. Περίπου το 7-10% του πληθυσμού στις δυτικές κοινωνίες θα εμφανίσει κάποια στιγμή στη ζωή του σκωληκοειδίτιδα. Στην Αφρική και την Ασία τα ποσοστά της νόσου είναι πολύ χαμηλότερα και κάποιοι λένε ότι αυτό οφείλεται στη διατροφή σ’ αυτές τις περιοχές η οποία περιέχει περισσότερες φυτικές ίνες.

Αν η οξεία σκωληκοειδίτιδα δεν αντιμετωπισθεί προκαλείται ρήξη του οργάνου και γενικευμένη περιτονίτιδα (λοίμωξη σε όλη την κοιλιά). Δυστυχώς, η διάγνωση της πάθησης δεν γίνεται πάντα έγκαιρα ούτε είναι εύκολη καθώς συχνά τα συμπτώματα μπορεί να παραπέμπουν σε πνευμονία, γαστρεντερίτιδα, ουρολοίμωξη και άλλες ασθένειες.

Η σκωληκοειδή απόφυση είναι ένα μικρό τμήμα του παχέος εντέρου, με μορφή μικρού κινητού σωληνίσκου (μήκους συνήθως 6–14 εκατοστά). Μοιάζει με δάχτυλο ή καλύτερα σκώληκα (εξ ου και το όνομα της πάθησης) που κρέμεται από ένα τμήμα του παχέος εντέρου το οποίο ονομάζεται τυφλό (κοντά στο σημείο που ενώνεται το παχύ έντερο με το λεπτό έντερο). Πάντως, δεν έχουν όλοι οι άνθρωποι τη σκωληκοειδή απόφυση ακριβώς στο ίδιο σημείο της κοιλιάς κι αυτό μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα με τη διάγνωση). Το ένα άκρο της απόφυσης είναι ανοικτό και επικοινωνεί ελεύθερα με το παχύ έντερο ενώ το άλλο είναι κλειστό. Δεν είναι γνωστό σε τι χρησιμεύει η σκωληκοειδής απόφυση (ίσως αποτελεί μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος). Η τυχόν αφαίρεση της δεν φαίνεται να έχει επίπτωση στην περαιτέρω ζωή του ανθρώπου.

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα η οποία είναι το πιο κοινό επείγον χειρουργικό πρόβλημα που παρουσιάζεται στην κοιλιά γιατί επιδεινώνεται μέσα σε 12 ώς 18 ώρες και εξελίσσεται από εντοπισμένο απόστημα σε τοπική ή γενικευμένη περιτονίτιδα. Οι ηλικίες που συχνότερα προσβάλλονται είναι μεταξύ 10 και 30 ετών, ενώ η πάθηση συμβαίνει συνήθως σε παιδιά και εφήβους (το 5-7% των κρουσμάτων εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών). Η σκωληκοειδίτιδα μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και στα βρέφη. Στα παιδιά και ιδίως στα βρέφη, ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μεγαλύτερος, λόγω της μικρής αντίστασης του οργανισμού τους εναντίον των μικροβίων και της μη έγκαιρης διάγνωσης της νόσου.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα αρχικά είναι διάχυτος πόνος γύρω από τον ομφαλό που συχνά συνοδεύεται από ανορεξία και τάση προς εμετό. Στη συνέχεια ο πόνος είναι εντοπισμένος, γίνεται πιο έντονος και κατεβαίνει κάτω δεξιά. Ο ασθενής προσπαθεί να μένει ξαπλωμένος και ακίνητος, εμφανίζει ήπια πυρετική κίνηση μέχρι 38 βαθμούς Κελσίου και πονάει κατά την πίεση στην περιοχή. Ο πόνος της σκωληκοειδίτιδας επιτείνεται όχι μόνο από την άμεση πίεση αλλά και έμμεσα όπως με το βήχα, την έσω στροφή ή την έκταση του μηρού, την πίεση στην αντίθετη πλευρά και την ταλάντωση του κοιλιακού τοιχώματος. Αυτά αποτελούν κάποια ειδικά σημεία όπως αποκαλούνται της οξείας σκωληκοειδίτιδας.



Όταν παραμεληθεί η νόσος και φτάσει στο σταδιο της περιτονίτιδας τα συμπτώματα είναι πολύ πιο έντονα. Ο ασθενής έχει όψη πάσχοντος με υψηλό πυρετό και δυνατό πόνο σχεδόν σε όλη την κοιλιακή χώρα, οι μύες της κοιλιάς συσπώνται και η κοιλιά είναι σκληρή σαν πέτρα (σανιδώδης σύσπαση).

Στα μικρότερα παιδιά και ιδίως αυτά που είναι κάτω των 2 χρονών, ο πυρετός, οι εμετοί και ο πόνος στην κοιλιά είναι λιγότερο χαρακτηριστικά (καθώς τα παιδιά αυτών των ηλικιών πονούν συχνά στην κοιλιά ή κάνουν συχνά εμετούς) κι έτσι η διάγνωση καθυστερεί.

Οι αιτίες

Η επικρατέστερη θεωρία για τη δημιουργία της φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι αυτή της απόφραξης. Σύμφωνα με αυτή, ο αυλός της αποφράσσεται είτε από κοπρόλιθο είτε υπερπλασία του λεμφικού ιστού, είτε από άλλες αιτίες π.χ. σπόροι. Λόγω της απόφραξης ευνοείται η ανάπτυξη μικροβίων και η συνεχιζόμενη παραγωγή βλέννας προκαλεί διάταση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Ο μηχανισμός αυτός δίνει και το πρώτο σύμπτωμα που είναι ο πόνος γύρω από τον ομφαλό.

Όσο προχωράει η διαδικασία, αρχίζει η ισχαιμία και η σταδιακή νέκρωση της με αποτέλεσμα τα συμπτώματα να εντείνονται και να παίρνουν την μορφή της τοπικής περιτονίτιδας. Ο πόνος είναι πλέον πιο δυνατός και εντοπίζεται στην περιοχή της σκωληκοειδούς κάτω δεξιά στην κοιλιακή χώρα.

Η σκωληκοειδίτιδα μπορεί να δημιουργηθεί από:

1) Συγγενή στένωση,

2) κοπρολιθίαση από δυσκοιλιότητα,

3) ξένα σώματα που καταπίνουν τα παιδιά,

4) εντερικά παράσιτα,

5) φλεγμονές του εντέρου και

6) παχυσαρκία.

Μερικές φορές, η σκωληκοειδίτιδα είναι επιπλοκή άλλης νόσου, όπως ιλαράς, γρίπης κ.ά. Σύμφωνα με τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα, μια ίωση στον φάρυγγα ή στις αμυγδαλές ή μια γαστρεντερίτιδα προδιαθέτουν σε φλεγμονή και απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης. Γι’ αυτό, εάν το παιδί που περνά μια ίωση αναφέρει ότι πονά η κοιλιά του, πρέπει να εξετάζεται από τον ειδικό γιατρό (παιδίατρο ή παιδοχειρουργό).

Η διατροφή θεωρείται από αρκετούς ως μια αιτία της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Ειδικότερα μια διατροφή πλούσια σε ζάχαρη και κρέας είναι επιβαρυντικός παράγοντας. Αντίθετα, τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες (όπως τα λαχανικά) βοηθούν στην καλή κένωση του εντέρου, οπότε και η εμφάνιση φλεγμονής είναι σπάνια.

Διάγνωση

Περισσότερο από έναν αιώνα μετά την πρώτη περιγραφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας το 1886, υπάρχει ακόμα αβεβαιότητα για το πότε ο πόνος στην κοιλιά των παιδιών οφείλεται σε αυτήν. Η διάγνωση γίνεται κυρίως με βάση την κλινική εξέταση και το ιστορικό. Οι αιματολογικές εξετάσεις (γενική αίματος κ.α.) συνήθως αποκαλύπτουν στοιχεία μικροβιακής φλεγμονής όχι όμως σε όλους τους ασθενείς. Σε περίπτωση που υπάρχουν αμφιβολίες ως προς την διάγνωση γίνεται υπερηχογράφημα ή και αξονική τομογραφία κοιλίας (αλλά εδώ τίθεται το θέμα της ακτινοβολίας).

Το φαινόμενο της καθυστερημένης διάγνωσης της σκωληκοειδίτιδας στα παιδιά παραμένει μέχρι σήμερα, με αποτέλεσμα να φθάνουν στους παιδοχειρουργούς παραμελημένα περιστατικά με περιτονίτιδα. Υπολογίζεται ότι το 5-10% των περιπτώσεων σκωληκοειδίτιδας παραμελείται και κάνει επιπλοκές. Αυτό οφείλεται στο ότι τα συμπτώματα στα παιδιά είναι άτυπα κι έτσι οι παιδίατροι και οι γενικοί χειρουργοί δεν κάνουν έγκαιρη διάγνωση ενώ αρκετές φορές οι γονείς καθυστερούν να πάνε το παιδί τους στον παιδίατρο.

Η εμφάνιση οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί επίσης ένα σοβαρό πρόβλημα. Η διάγνωση και σ’ αυτή την περίπτωση καθυστερεί συχνά καθώς η ίδια η κύηση προκαλεί ορισμένες φορές συμπτώματα που μοιάζουν με αυτά της σκωληκοειδίτιδας. Η έγκυος πρέπει να χειρουργείται άμεσα γιατί τα ποσοστά αποβολής φτάνουν το 10% αν παρουσιαστεί περιτονίτιδα. Συμπερασματικά, κάθε έγκυος γυναίκα που εμφανίζει πόνο στην κοιλιά, θα πρέπει να επισκέπτεται τον γυναικολόγο της έγκαιρα.

Στους ηλικιωμένοους όπου συχνά τα συμπτώματα είναι ήπια ή δεν υπάρχουν, επίσης μπορεί να καθυστερήσει η διάγνωση. Τα ποσοστά περιτονίτιδας στην τρίτη ηλικία είναι πάνω από 50% ενώ είναι λιγότερο από 20% στους νέους.

Ένα άλλο πρόβλημα με τη διάγνωση είναι ότι υπάρχουν ορισμένες παθήσεις που μοιάζουν ή συγχέονται με την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας ο εγκολεασμός (δυο γειτονικά τμήματα του έντερου εισέρχονται το ένα μέσα στο άλλο), το εκκόλπωμα Meckel, η οξεία γαστρεντερίτιδα μπορούν να μιμηθούν την νόσο.

Σε μεγαλύτερα παιδιά στη μπορεί να συγχέεται με τη μεσεντεριο λεμφαδενίτιδα (πρόκειται για μικροβιακή λοίμωξη της περιοχής με χαρακτηριστικό τη διόγκωση των λεμφαδένων στον υπέρηχο), καθώς και τις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn).

Στους ενήλικες, παθήσεις της περιοχής περιλαμβάνουν την πυελονεφρίτιδα (λοίμωξη του νεφρού), την κολίτιδα, την εκκολπωματιτιδα, την πυοσαλπιγγα, τη ρήξη κύστης ωοθήκης, τη συστροφή της ωοθήκης, την έκτοπο κύηση, την ενδομητρίωση και άλλα.

Στην τρίτη ηλικία, οι παθήσεις που συγχέονται με την οξεία σκωληκοειδίτιδα στην τρίτη ηλικία είναι οι όγκοι, η διάτρηση έλκους, η ρήξη εκκολπώματος, η οξεία χολοκυστίτιδα, η συστροφή του εντέρου, η ισχαιμία του εντέρου ή η θρόμβωση και άλλες. Η αξονική τομογραφία είναι η ιδανική εξέταση για αυτούς τους ασθενείς.

Ένας κίνδυνος είναι να εκληφθεί μια πνευμονία δεξιάς βάσεως (η οποία εμφανίζεται και αυτή με πόνο στην κοιλιά) ως οξεία σκωληκοειδίτιδα. Εάν το παιδί οδηγηθεί στο χειρουργείο για σκωληκοειδίτιδα, ενώ έχει πνευμονία δεξιάς βάσεως, κινδυνεύει η ζωή του. Εάν χρειάζεται, λοιπόν, διευκρίνιση, θα πρέπει να γίνεται και μια ακτινογραφία.



Χειρουργική αντιμετώπιση και επιπλοκές

Η θεραπεία της σκωληκοειδίτιδας είναι η χειρουργική αντιμετώπιση (σκωληκοειδεκτομή). Κανείς γιατρός δεν μπορεί να πει με βεβαιότητα ότι όλα τα παιδιά που χειρούργησε για σκωληκοειδίτιδα είχαν πράγματι σκωληκοειδίτιδα. Αλλά επειδή η σκωληκοειδεκτομή έχει σαφώς λιγότερες επιπλοκές και θνησιμότητα από την ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι προτιμότερο επί αμφιβολίας να προτιμάται το χειρουργείο παρά η αναμονή. Στα σύγχρονα νοσοκομεία γίνεται με λαπαροσκόπηση, η οποία επιτρέπει τον πλήρη έλεγχο της κοιλιά και την ανεύρεση τυχόν άλλων συνυπαρχουσών παθήσεων.

Η επέμβαση πρέπει να γίνει έγκαιρα για να αποφευχθούν οι επιπλοκές αλλά σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να επέλθει από μόνη της η θεραπεία μετά από ένα επεισόδιο οξείας σκωληκοειδίτιδας αλλά αυτό αποτελεί εξαίρεση. Αυτοί οι ασθενείς έχουν πιθανότητα 30% να παρουσιάσουν νέο επεισόδιο και θα πρέπει τότε να χειρουργηθούν. Αν δεν χειρουργηθούν, μπορεί να παρουσιάσουν χρόνια σκωληκοειδίτιδα, κατά την οποία συμβαίνουν υποτροπές, οι οποίες χαρακτηρίζονται από ηπιότερα συμπτώματα και μεσοδιαστήματα χωρίς συμπτώματα.

Η επέμβαση είναι απλή αλλά μπορεί να υπάρξουν επιπλοκές οι οποίες αφορούν κυρίως τη μόλυνση της τομής σε ποσοστό 15-20% όταν υπάρχει ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης και ο ειλεός (1-3%). Η γονιμότητα στις γυναίκες φαίνεται να μην επηρεάζεται. Η χρήση αντιβίωσης που καλύπτει τόσο αερόβια όσο και αναερόβια μικρόβια που βρίσκονται στο έντερο είναι ενδεδειγμένη πριν και μετά το χειρουργείο. Η παραμονή στο νοσοκομείο στις περιπτώσεις που δεν υπάρχουν επιπλοκές είναι 1-2 ημέρες. Εάν προκληθεί περιτονίτιδα η παραμονή στο νοσοκομείο και η χορήγηση αντιβίωσης παρατείνονται έως ότου ο ασθενής μείνει απύρετος.

Η εγχείρηση πρέπει να γίνεται σε κέντρο με αναισθησιολόγους με εμπειρία γιατί υπάρχει ένα ποσοστό θνησιμότητας 0,5% το οποίο αφορά κυρίως περιπτώσεις καθυστερημένης παρέμβασης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Αξίζει να τονιστεί πως όταν υπάρχει εγκυμοσύνη και η αντιμετώπιση καθυστερήσει, αυξάνεται η πιθανότητα διάτρησης της σκωληκειδούς απόφυσης και περιτονίτιδας, με συνέπεια τα ποσοστά πρόωρου τοκετού να πενταπλασιάζονται και η θνησιμότητα για το έμβρυο να αυξάνεται 20 φορές.

Μετά τη σκωληκοειδεκτομή και για μια περίοδο 10 ημερών, θα πρέπει να αποφεύγεται μια διατροφή πλούσια σε όσπρια, φλούδια, κουκούτσια, ξηροί καρποί, βραστά λαχανικά του τύπου του μπρόκολου-κουνουπιδιού και αεριούχα ποτά. Για τις πρώτες 4-5 μέρες, η διατροφή θα πρέπει να είναι πλούσια σε υγρά, μαλακές τροφές, βραστό κοτόπουλο ή ψάρι, φιδέ, γιαούρτι, ζελέ, χυμούς κλπ.