Dhimbja e shpines, anatomia, problemet me shtyllen kurrizore dhe trajtimi

Dhimbja e pjesës së poshtme të shpines përshkruhet si një dhimbje e menjëhershme, e fortë dhe persistente ose si një dhimbje e topitur që ndihet në pjesën e poshtme të shpines. Ajo ështe e zakonshme dhe prek pjesën më të madhe të njerëzve gjatë jetës së tyre.

Në shumicën e rasteve fillon krejt papritur shkaktohet nga një tërheqje muskulare që vjen si rezultat i një pune të rëndë fizike, lëvizje të sforcuar, gjatë një sforcimi me ngritje peshe ose lëvizje e pakontrolluar, rrotullimi të trungut e më rrallë pas një rrëzimi.

Por dhe pas një qëndrimi të gjatë, të papërshtatshme, qoftë në këmbë ose ulur. Kushte të tjera që shkaktojnë dhimbjen e mesit janë: stenoza spinale, artriti {osteoartriti}, infeksionet spinale {osteomielitis}, tumoret spinale dhe frakturat vertebrale.

Pothuajse të gjithë ne do të përjetojnë dhimbje shpine në një periudhe të jetës sonë. Kjo dhimbje mund të varijojë nga e lehtë në të rëndë. Ajo mund të jetë për kohëshkurtër ose afatgjatë. Mirëpo dhimbja e shpines mund të shkaktojë vështirësi për të bërë shumë aktivitete të përditshme.



Anatomia

Njohja e shpinës tuaj dhe se si ajo punon mund të ju ndihmojë të kuptoni pse ju keni dhimbje shpine.anatomia e shtylles

Shpina juaj është e përbërë nga eshtra të vogla, të quajtura rruaza, të cilat janë pirg në krye të njëri-tjetrit. Muskujt, ligamentet, nervat, dhe disqet intervertebral janë pjesë plotësuese e shpinës tuaj.

Vertebrat



Shtylla kurrizore është një formin kockor rezistent dhe i përkulshëm e përbërë nga një bashkësi vertebrash (rruazash), përgjithësisht 32 ose 34, dhe shtrihet nga baza e kafkës deri tek bishti. Ajo shërben si strukturë mbajtëse e organizmit, si vend për kapjen e muskujve dhe si mbrojtëse e palcës kurrizore.

Shtylla kurrizore formohet nga 5 segmente:




i qafës formuar nga 7 vertebra (rruaza)
i kraharorit formuar nga 12 vertebra rruaza të lidhura te brinjëtshtylla kurrizore
i kryqeve formuar nga 5 vertebra
i kërbishtes formuar nga 5 vertebra (rruaza që te të rriturit janë të salduara ndërnjet tyre)
i kockës së bishtit formuara nga 4 deri në 6 rruaza të salduara ndërmjet tyre
Shtylla kurrizore mbron palcën kurrizore dhe merr pjesë në pjesën më të madhe të lëvizjeve të trupit.

E parë nga anash, shtylla kurrizore paraqet disa harkime, të quajtura harkime fiziologjike: lordoza cervikale, kifoza torakale dhe lordoza lumbare. Gjendje të ndryshme patologjike mund ti deformojnë këto harkime. Shtylla kurrizore shfaq 4 përkulje që kanë funksion të rrisin elasticitetin e shtyllës kurrizore.

Përderisa kemi edhe këto probleme si:

Lordozë qafore
(shtrëmbërim i shtyllës kurrizore);
Kifozë (gungë) kurrizore;
Lordozë e mesit;
Kifozë gungë e kërbishtit



Palca e kurrizit dhe Nervat

Këto “kabllot elektrike” udhëtojnë përmes kanalit kurrizore dhe mbartin mesazhe nëpërmjet trurit në muskujt. Nervat dalin nga palca e kurrizit përmes hapjeve përkatëse në rruazat.

Muskujt dhe Ligamentet



Këto ofrojnë mbështetje dhe stabilitet për shpinën tuaj dhe pjesën e sipërme të trupit. Ligamentet e forta lidhin rruazat për të ndihmuar mbajtjen e shtyllës kurrizore në pozitë.

Miniartikulacionet Facet
Midis rruaza janë nyje të vogla që ndihmojnë lëvizjen e shpinës.

Disqet intervertebrale

Shtylla kurrizore është e lëvizshme dhe resistente fal disqeve ndërvertebror që ndajnë një rruazë nga tjetra. Disqet ndërvertebror funksionojnë si amortizator të vërtetë duke lejuar kështu bartjene e dhe shprendarjen e peshes dhe zvogëlojnë përplasjet gjatë aktiviteteve ditore. Disqet ndërvertebrore shërbejnë për më tepër për të shpërndarë më mire fuqinë dhe lehtësojnë lëvizjen.

disqet intrevertebrale

Disqet intervertebrale janë të sheshtë dhe të rrumbullakët, dhe rreth një cm të trasha. Ata janë të përbërë nga dy komponente:



Annulus fibrosus
Kjo është strukture e e jashtme e diskut është si unazë fleksibile e forte dhe e ashpër. Ajo i ndihmon lidhjen e rruazave.

Nucleus pulposus
Kjo është e butë si-pelte, dhe është qendra e annulus.fibrosus Ajo i jep diskut aftësitë e amortizimit të peshës (shock-absorbing capabilities).

Dhimbja e shpines është e ndryshme nga një person në tjetër. Dhimbja mund të ketë një fillimin të ngadaltë apo të vijë papritur.Dhimbja mund të jetë me ndërprerje pra të shfaqet here pas here ose e vazhdueshme. Në shumicën e rasteve, dhimbja e mesit zgjidhet vetë brenda disa javësh.

Faktorët e riskut

Ngritja e peshave të rënda, pa një pozicion të duhur të shpinës apo mesit. Pra nëse kryeni një punë të vazhdueshme në një pozicion të keq për belin dhe të mbingarkuarit e kësaj zone (sforcimi).
Disa lëvizje të shpejta të mesit në rotacion ose përkulje të shpejtë / lëvizje te extensionit (drejtimit) të shpinës.
Disa aktivitete sportive të tepërta dhe të bëra pa përgatitje adekuate fizike.
Një stil jetese sedentare pa aktivitet fizik apo aktivitete sportive gjithashtu rritsin rrezikun për të zhvilluar një discopathy për shkak të mbështetjes (supportit) të pamjaftueshme të muskujve dhe mbrojtjes së shpinës.
Aktivitetet të përsëritura që tendosin shpinën . Shumë punë fizike kërkojnë ngritje peshash konstante, shtyrje, tërheqja, përkuja apo lëvizjet gjarpëruese. Përdorimi I lëvizjeve dhe teknikave të sigurta mund të ndihmojë në mbrojtjen e shpinës.
Pesha. Të jesh mbi peshë shtohet stresi i ushtruar në disqet e mesit si dhe dobësia e muskujve
Ngarje të shpeshta të makinës. Qëndrimi ulur për periudha të gjata kohe, plus dridhjet-vibrimet nga motori i makinës, mund të vënë në presion disqet dhe shpinën tuaj.
Pirja e duhanit. Besohet se pirja e duhanit zvogëlon furnizimin në oksigjen të disqeve dhe shkakton degjenerimin më të shpejtë.
Gjatë pleqërisë si pasojë e dobësimit dhe degjenerimit të disqeve
Gjinia. Meshkujt mes moshës 30 dhe 50 kanë më shumë gjasa që të ketë hernie diskale se sa femrat
Faktorët gjenetik që lidhen me degjenerimin e hershëm të indeve kanë qenë postulatit edhe si shkak të mundshëm të përkeqësimit disqeve (studim i kohëve të fundit, për momentin pa konkluzione të qarta).

Shkaqet

Ka shumë shkaqe të dhimbjeve të mesit. Kjo nganjëherë ndodh pas një lëvizje të veçantë të tilla si ngritja e një peshe apo përkulja . Mosha gjithashtu luan një rol në dhimbjen e mesit.

Duke u shtyrë në moshë dhe shpina ‘mplaket’ me ne. Kalimi i viteve shkakton ndryshime degjenerative në shpinë. Këto ndryshime mund të fillojë në ’30 – apo edhe më të rinj – dhe mund të na bëjnë të prirur për dhimbje mesi, sidomos në qoftë se ne e teprojmë me aktivitete.

Këto ndryshime të plakjes, megjithatë, nuk i lejojnë që shumica e njerëzve të jenë produktiv dhe përgjithësisht pa-dhimbje . Ne kemi parë të gjithë 70-vjeçar në maratonë i cili, pa dyshim, ka ndryshime degjenerative në shpinë !

Mbiaktivitet –Sforcimet (Over-activity)
Një nga shkaqet më të zakonshme të dhimbjeve të mesit është dhëmbja muskulare nga mbi-aktivitetet. Muskujt dhe fibrat ligamentare mund të mbitendosen ose të lëndohen.

Kjo vjen pas një loje golfi apo diçka tjetër në fillim të sezonit, ose kur punojmë shumë apo heqja –pastrimi i borës në oborr në një ditë. Ne të gjithë jemi të njohur me këtë “ngurtësim” dhe dhimbje mesi – dhe në zona të tjera të trupit – që zakonisht kalon brenda disa ditësh.

PROBLEMET E DISQEVE

Lëndimi i Disqeve

Disa njerëz zhvillojnë dhimbje mesi që nuk kalon brenda disa ditësh. Kjo mund të thotë se ka një dëmtim në një disk.problemet me disqe

Çarja apo grisje e Diskut

Çarje të vogla në pjesën e jashtme të diskut (annulus), ndonjëherë ndodhë me plakjen. Disa njerëz me çarje të diskut mund të mos kenë asnjë dhimbje . Të tjerë mund të kenë dhimbje që zgjat për disa javë, muaj, ose edhe më të gjatë. Një numër i vogël i njerëzve mund të zhvillojë dhimbje të vazhdueshme që zgjat për vite dhe është mjaft invazlidizuese. Pse disa njerëz kanë dhimbje dhe të tjerët nuk kanë nuk dihet mirë.



Hernia diskale

Një tjetër lloj i zakonshëm i lëndimeve diskale është ‘rrëshqitja e diskut’ që në gjuhën mjekësore quhet hernie diskale.

Hernia diskale është një prej shkaktarëve të shpeshtë të dhembjeve të shpinës. Simptomat më të shpeshta të hernies diskale lumbale mund të jenë dhembja përgjatë këmbës si dhe humbje të ndjeshmërisë përgjatë këmbës; varësisht prej nivelit ku ka ndodhë hernia vjen deri te ndryshimi sensitiv i zonës nga nervi i komprimuar.

Po ashtu, ndrydhja e rrënjës nervore mund të shkaktoj rënie të forcës muskulore duke shkaktuar edhe dobësim të forcës muskulore të shputës dhe tërë këmbës.



Si dhe pse ndodh kjo hernie e diskut ?

Secila unazë është lidhur me njëra-tjetrën me diskun ndërunazor. Disku intervertebral është një pllakë kërcore e cila anash ka ligamentet të cilat e mbajnë diskun mes unazave. Roli i diskut është t’i mundësoj boshtit kurrizor të njeriut lëvizje në gjitha drejtimet. Si pasojë lëvizjeve të ndryshme që bën njeriu gjatë punës dhe aktiviteteve të veta jetësore, vjen deri te lëndimi I diskut apo degjenerimi i diskut duke kaluar nga një masë e butë në një masë më të fortë.

Po ashtu, si pasojë e këtyre degjenerimeve, por edhe e ndonjë ngritjeje peshe apo ndonjë lëndimi, shfaqet ‘rrëshqitja e diskut’ apo hernia diskale.Disku i hernizuar lëviz në drejtim të strukturave nervore përreth ku mund të bëj dëmtim direkt apo indirekt të elementeve nervore apo edhe palcës kurrizore.

Shkalla e dëmtimit të shkaktuar nga disku varet nga niveli i unazës, por edhe nga drejtimi i daljes së diskut. Ky disk ndonjëherë shkon në drejtim anësor ku gjenden rrënjët nervore duke shkaktuar dhembje të fortë të mesit dhe këmbeve. Kur disku del në drejtim medial kah palca kurrizore, atëherë përveç dhembjeve, mund të shkaktoje edhe çrregullime të ndjeshmërisë dhe të sfinktereve. Në këtë rast pacienti ka pengesa në urinim dhe kjo quhet Sindroma e kaudes ekuine. Në këto raste indikacioni për intervenim kirurgjik është urgjent.

Pra një disk rrëshqet kur qendra e saj si-pelte (bërthama) shtyn kundër unazës saj të jashtme (annulus). Nëse disku është grisur apo çarë shumë ose lënduar , bërthama mund të dalë përgjatë gjithë rrugës . Kur disku del jashtë prolabon në drejtim të kanalit kurrizore, ajo vë në presion nervat e ndjeshmërisë kurrizore duke shkaktuar dhimbje.

Sepse një disk i rrëshqitur apo I herniuar në mes të shpinës shpesh vë në presion rrënjët nervore që shkojnë në kofshë, kërcir dhe këmbë, dhimbje shpesh ndodh në vithe dhe përgjatë këmbës. Kjo është prekja e nervit shiatik apo iskiatikalgjia.

Një hernie diskale shpesh ndodh nga ngritja e peshave , shtyrja, tërheqja, përkuja apo lëvizjet gjarpëruese.

Degjenerimi i Diskut

Me moshën, disqet intevertebral fillojnë të dëmtohen dhe tkurren. Në disa raste, ata mund të shkatërrohen krejtësisht dhe të shkaktojnë nyjet e faceteve të prekin , fërkojnë kundërejt njëra mbi tjetrën. Duke dhënë dhimbje dhe ngurtësim .

Presioni ne disk

Ky dëmtim “wear and tear” në nyjet e facetave referohet si osteoarthritis.                      
Kjo mund të çojë në probleme të tjera, përfshirë këtu edhe stenozën kurrizore.



Spondilolisteza Degjenerative

Është rrëshqitja e një vertebre mbi tjetrën.



Ndryshimet nga plakja dhe dëmtimi “wear and tear” e bëjnë të vështirë që nyjet dhe ligamentet për të mbajtur shpinën në pozicionin e duhur. Rruazat lëvizin më shumë se sa duhet dhe një rruazë mund të rrëshqas përpara në krye të një tjetër. Nëse rrëshqitja përparon shumë eshtrat mund të fillojnë të shtypin nervat shpinor (kurrizore).

Stenoza Spinale

Stenozë kurrizore ndodh kur hapësira rreth palcës kurrizore ngushton dhe e vë në presion palcën kurrizore dhe nervat.

Kur disqe intervertebral kolapsohen dhe osteoarthritis zhvillohet, organizmi mund të përgjigjet duke rritur kockë të re në nyjet e faceteve për të ndihmuar mbështetjen e rruazave. Me kalimin e kohës, kjo rritje e jashtëzakonshme e kockave – quhet Spurs – mund të çojë në një ngushtim të kanalit kurrizore. Osteoarthritis gjithashtu mund të shkaktojë trashje të ligamenteve që lidhin rruazat, e cila mund të kufizojë kanalin kurrizor.

Skolioza

Skoliozë quhet deformimi që vjen si rrjedhojë e një kurbimi anësor të një segmenti të shtyllës kurrizore ndaj boshtit gjtësor të saj, gjë që e bë atë të duket në formën “S” ose “C” që normalisht duhet të jetë e drejtë e të ketë formën e “I”. Pra Skolioza përfaqëson të shtrembëruarit anësor dhe rrotullues të shtyllës kurrizore. Kemi të bëjmë me një dëmtim 3 dimensional.

Kjo kurbë anormale e shtyllës kurrizore haste zakonisht te fëmijët, më shpesh gjatë viteve të tyre të adoleshencës. Ajo gjithashtu mund të zhvillohet në pacientët e moshuar të cilët kanë osteoartrit. Ky shtrembërim kurrizore mund të shkaktojë dhimbje mesi.

Shkaqe të tjera

Ka shumë shkaqe të tjera të dhimbjes mesit disa prej të cilave mund të jenë serioze. Nëse ju keni sëmundje vaskulare apo arteriale, një histori të kancerit, apo dhimbje që është gjithmonë aty, pavarësisht nivelit tuaj të aktivitetit apo pozicionit, ju duhet të konsultoheni me mjekun tuaj të kujdesit parësor.

Simptomat

Dhimbja e shpines ndryshon. Ajo mund të jetë e mprehtë ose shpuese. Ajo mund të jetë e shurdhër, ose të ndjehen si ngërç .

Lloji i dhimbjes që keni do të varet nga shkaku themelor i dhimbjeve të shpines.



Tek shumica e njerëzve do të gjeni se mbështetja ose shtrirja do të përmirësojë dhimbjet e shpines, pa marrë parasysh shkakun themelor. Njerëzit me dhimbje shpine mund të përjetojnë disa nga këto:dhimbja e shpines

Dhimbja duket se kalon nga vithet, kofsha dhe këmba, gjer në shputën e këmbës. Madje një tkurrje e kolonës mund ta pengojë personin të përkulet përpara. Ndonjëherë dhimbja shkon deri në gju dhe faktori që e shkakton këtë nuk kuptohet lehtë.
Dhimbja eshpines mund të përkeqsohet me përkuljen apo ngritjen (peshash).
Të ulurit mund të përkeqësojë dhimbjen.
Qëndrimi në këmbë dhe ecja mund të përkeqësojë dhimbjen.
Dhimbja e mesit vjen dhe shkon, dhe shpesh ndjek një kurs me ngritje dhe rënie me ditë të mira dhe ditë të këqija.
Dhimbja mund të përhapet nga mesi në vithe në zonë e jashtme të kofshës , por jo poshtë në këmbë.
Iskiatikalgjia (apo nervi shiatik) është e zakonshme në një hernie diskale. Kjo përfshin vithet dhe dhimbjen në këmbë, dhe madje, mpirje apo ndjesi shpimi gjilpërash dobësi që shkon deri te këmbët (shputat). Është e mundur që të ketë dhimbje të nervit shiatik, pa dhimbje mesi.
Pavarësisht nga mosha apo simptomat, në qoftë se dhimbja e mesit nuk përmisohet brenda disa javësh, apo është e lidhur me ethe, të dridhura, ose humbje të papritur peshe, ju duhet të telefononi mjekun tuaj.



Testet dhe Diagnoza

Historia mjekesore dhe ekzaminimi fizik

Pas diskutimit të simptomave tuaja dhe historisë mjekësore, mjeku do të ekzaminojë shpinën. Kjo do të përfshijë inspeksionin –shikimin e shpinës dhe palpacionin-prekjen për të zbuluar zonat e dhimbshme. Mjeku mund t’iu kërkojë të përkuleni përpara, pas anash- në krah për të parë kufizim të lëvizjeve apo dhimbje.

Mjeku mund të masë apo vlersojë funksionin e nervave në këmbë. Kjo përfshin kontrollin e reflekseve në gjunjë dhe në kycin e këmbës, si edhe testimi i forcës dhe ndjeshmërisë. Ky ekzaminim mund të nxjerri në pah prekjen serioze të nervave.

Testet Imazherike

Teste të tjera të cilat mund të ndihmojnë mjekun për të konfirmuar diagnozën përfshijnë:

X-rays apo Radiografia. Edhe pse ato vizualizojnë vetëm kockat, X-ray mund të ndihmojë në përcaktimin nëse keni shkaqet të dukshme të dhimbjeve të mesit. Ajo do të tregojë për eshtra të thyera-fraktura, ndryshimet e plakjes, kthesa-kurbat, apo deformime. X-ray nuk tregon për disqet, muskujt, ose nervat.

Rezonanca Magnetike Imazherike (MRI). Ky ekzaminim mund të krijojë imazhe më të mira të indeve të buta, të tilla si muskujt, nervat, dhe disqet kurrizore. Kushte të tilla si një hernia diskale ose një infeksion janë më të dukshme në një MRI scan.

Trajtimi

Në përgjithësi, trajtimi i dhimbjes së mesit bëhet me njërën prej tri kategorive: Medikamente, fizioterapi dhe kirurgji.

Trajtimi Jokirurgjikal

Keshilla mjekesore

Pushim. Zakonisht 1-2 ditë pushim apo regjim shtrati do të qetësojë dhimbjet e forta të mesit. Bëni pushime të herëpashershme gjatë gjithë ditës, por shmangni uljen për periudha të gjata kohore apo qëndrimin në shtrat për një kohë të gjatë.
Bëni të gjitha lëvizjet ngadalë dhe me kontroll dhe rrisni gradualisht aktivitetin fizik sipas shkallës që tolerohet
Dëgjoni shpinën tuaj: Ndrysho aktivitetet tuaja të përditshme në mënyrë që ju të shmangni lëvizjet që mund të shkaktojnë dhimbje të mëtejshme, veçanërisht përkuja përpara dhe ngritja e peshave pra rekomandohet evitimi i sforcimeve, mbajtjes dhe ngritjes së peshave, apo dhe qëndrimi i gjatë në këmbë. Për disa ditë duhet të shmangen aktivitete të ndryshme sportive, përveç notit, i cili në mjaft raste ndihmon në trajtimin e problemit.
Aplikimi i të nxehtiti ne form gelave apo ngroheseve tjera
Zgjatja e  muskujve të pjesës së poshtme të kurrizit dhe të atyre të pelvisit e cila pasohet nga vendosja e akullit apo të ngrohtave varet me cilën e ndjeni veten më mirë.

Medikamentet

Disa medikamente mund të përdoren për të ndihmuar lehtësimin e dhimbjeve tuaja.

Aspirina ose Acetaminopheni mund të lehtësojnë dhimbjet, me efekte anësore të pakta.
Anti-inflamatorët josteroid si ibuprofe , voltaren dhe naproxeni mund të zvogëlojnë dhimbjen dhe ënjtjen.
Muskulorelaksantet si Thiocolchicoside (Muscoril, Myoril, Neoflax, Muscoflex)
Medikamentet narkotike të tilla si codeine apo morfina mund të ndihmojnë dhimbjen.
Steroidet të marra nga goja ose injeksion në shpinë, mund të japin një efekt anti-inflamator të lartë.

Fizioterapia

Dhimbja e shpines mund të japi kufizim të aktiviteteve ditore të përditshme. Medikamentet dhe trajtimi fizioterapeutik të kombinuara bashkë në shumicen e rasteve  lehtësojnë dhimbjet dhe bëhet një tajtim i duhur për problemin që keni.

Fizioterapia mund të përfshijnë modalitetet pasive të tilla si ngrohje, akull, ultrazëri, masazh, dhe stimulim elektrik. Terapia aktive përbëhet nga ushtrimet e zgjatjes, forcimimit dhe manipulimit te unazave per nje korigjim te tyre, po ashtu edhe ushtrimet kardiovaskulare mund te jene te perfshira ne program. Ushtrimet e shpines për të rivendosur lëvizjen dhe forcën mund të jetë shumë e dobishme në lehtësimin e dhimbjes.

Brace apo korsetat zakonisht perdoren shpesh

Korseta

Nga Bracet më të zakonshme është një tip-korse që vendoset në shpinë dhe në pjesën e përparme të barkut. Bracet nuk janë gjithmonë të dobishme, por disa njerëz raportojnë se ndihen me të më rehat dhe më të qëndrueshëm.

Kiropraktika ose terapia e manipulimit është dhënë në shumë forma të ndryshme. Disa pacientë kanë lehtësim të dhimbjes së shpines me këto trajtime.



Traksioni është përdorur shpesh, per disa probleme te pickim dhe pengim te fijeve nervore.



Tjera programe të bazuara në ushtrime, të tilla si Pilates ose yoga janë të dobishme për disa pacientë

Injeksionet epidurale me steroide. Në këtë procedurë, steroidët injektohen në shpinë për të zvogëluar inflamacionin lokal.

Ka dëshmi të mira që injeksionet epidurale mund të jenë të suksesshëm në 42-56% të pacientëve të cilët nuk kanë pasur përmisim me trjatim konservativ (jokirurgjikal) nga 6 javë ose më shumë.

Trajtimi kirurgjikal

Kirurgjia për dhimbjen e shpines duhet të konsiderohet vetëm kur mundësitë e trajtimit jokirurgjikal janë provuar dhe kanë dështuar. Eshtë e mirë të provonen opsionet jokirurgjikale për 6 muaj deri në një vit para se të merret në konsideratë kirurgjia.

Kirurgjia nuk është trajtimi apo opsioni i fundit që mund të bëhet “kur të gjithë opsionet e tjera kanë dështuar.” Disa pacientë nuk janë kandidatë për kirurgji, edhe pse ata kanë dhimbje sinifikative dhe trajtimet e tjera nuk kanë dështuar . Disa lloje të dhimbjes kronike të mesit thjesht nuk mund të trajtohen me kirurgji.

Vetëm një përqindje e vogël e pacientëve me hernie diskale të mesit kërkojnë kirurgji. Kirurgjia e shpinës është e rekomanduar zakonisht vetëm pas një periudhe të trajtimit jokirurgjikal kur nuk lirohen simptomat e dhimbshme.